PreviewPor admin / octubre 26, 2024 Revisión de su Solicitud para el Plan Médico de Salud Su agencia y Agentes Autorizados casi han completado su inscripción en su Cobertura Médica de Salud a través del Mercado de Salud. Solo necesita revisar y aprobar todo lo que se ingresó en su nombre y el plan a seleccionar. Agente: —Por favor, elige una opción—Natalia Antequera NPN: 20842050Gabriela Garcia NPN: 21338075 Telefono: Datos Personales —Por favor, elige una opción—Expandir Miembros Familiares —Por favor, elige una opción—No AplicaDependientes Elija el número del integrante familiar:Miembro #1.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Agregar un miembro familiar:—Por favor, elige una opción—B Elija el número del integrante familiar:Miembro #2.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Agregar un miembro familiar:—Por favor, elige una opción—C Elija el número del integrante familiar:Miembro #3.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Agregar un miembro familiar:—Por favor, elige una opción—D Elija el número del integrante familiar:Miembro #4.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Agregar un miembro familiar:—Por favor, elige una opción—E Elija el número del integrante familiar:Miembro #5.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Agregar un miembro familiar:—Por favor, elige una opción—F Elija el número del integrante familiar:Miembro #6.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Agregar un miembro familiar:—Por favor, elige una opción—G Elija el número del integrante familiar:Miembro #7.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Agregar un miembro familiar:—Por favor, elige una opción—H Elija el número del integrante familiar:Miembro #8.----------------- Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación:Relación: Hijo/aRelación: Sobrino/aRelación: Tio/aRelación: Hermano/aRelación: Cuñado/aRelación: Primo/aRelación: Abuelo/aRelación: CónyugeRelación: Otro Parentezco Género:Genero: MasculinoGenero: Femenino Aplicante:Aplicante: SiAplicante: No Datos del Plan Médico de Salud Compañia de Seguro Seleccionada:—Por favor, elige una opción—CareSourceAmbetterOscarMolinaUnitedAetnaBlue CrosCignaChristusSelect Health Plan Seleccionado: Δ